APUNTES SOBRE EPIDEMIOLOGÍA

Epidemiología
La epidemiología es la ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas, así como los factores que definen su expansión y gravedad. Consiste en la medición de la frecuencia de la enfermedad y en el análisis de sus relaciones con las diversas características de los individuos o de su medio ambiente. En un principio la epidemiología se centraba solo en enfermedades infecciosas; porque su frecuencia variaba en algunos casos demasiado, como durante las epidemias. El primer estudio epidemiológico relevante fue realizado en 1849 por el médico inglés John Snow.
Este investigador observó que la epidemia de cólera que tuvo lugar en Londres, afectaba de manera especial a las regiones de la ciudad servidas por la bomba de agua de Broad Street. La epidemia comenzó su regresión al cerrar esa bomba. La epidemiología moderna estima la influencia de distintos factores: la edad (la mortalidad se incrementa en las personas de edad avanzada en el caso de las epidemias de gripe, debido a sus alteraciones respiratorias previas); el sexo (mayor incidencia de ataques cardíacos en los varones); o factores socioeconómicos (en la población sin recursos económicos, y en especial las personas sin hogar de las grandes ciudades), la tasa de tuberculosis es muy superior.

La investigación epidemiológica actual continúa interesándose por las causas de las enfermedades. En los últimos años se ha prestado mayor atención a la epidemiología de las enfermedades neoplásicas; determinando las causas de ciertos tipos de cáncer. La epidemiología se encuentra estrechamente relacionada con la medicina preventiva, la epidemiología experimental contribuye a la evaluación de medidas o campañas que tienen por objeto promover la salud.



Historia de la Epidemiología - Antecedentes
Como todo proceso histórico, la práctica epidemiológica también tiene un variado número de determinantes que en cierto sentido, acompañan el desarrollo histórico de la práctica médica. La creación misma de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en 1902 tuvo como objetivo principal reforzar el interés por las actividades de cuarentena de ciertas enfermedades como la fiebre amarilla urbana y selvática, malaria, tifus epidémico, viruela, urinariasis y peste; con el fin de organizar su notificación internacional y tener así un mayor control y limpieza de los puertos por donde se exportaban materias primas y llegaban mercancías y de esta manera se prevenía que los puertos fueran focos infecciosos y se contribuía en el ámbito latinoamericano al conocimiento y control de esas enfermedades (Boletín Informativo 1984, Pág.05).
Para la época de Hipócrates (300 A.C.) eran ya conocidas las situaciones en que una enfermedad afectaba a muchas personas a la vez de modo repentino, en circunstancias en que la difusión entre la gente se encuentra limitada en el tiempo y en el espacio; es así que la palabra epidemiología (epi que significa sobre y demos población) fue empleada para estos estados. Durante la edad media y en los siglos subsiguientes aparecieron en Europa fuertes brotes de peste, viruela, sarampión y cólera; de aquí que el concepto epidemia y el de la epidemiología como la disciplina científica que estudia tales situaciones, tomara relevancia.
En el siglo XVIII, el estado alemán había establecido un sistema de "policía sanitaria" orientando a la recolección y análisis de información para verificar como se realizaban los tratamientos, como se hacían las indagaciones y cuales eran sus reacciones en caso de epidemias, su propósito final era expandir ordenes de acción.
En Francia e Inglaterra, bajo condiciones históricas distintas (siglo XIX) se da una práctica epidemiológica cuyo propósito fundamental está dirigido a controlar la fuerza laboral en las zonas urbanas con la revolución industrial inglesa, se hace más elaborado el control estableciendo sistemas de alarma para detectar precozmente "pestes y pestilencias" y llevando a cabo observaciones tan exitosas, que constituyen el primer intento de crear un cuerpo "científico epidemiológico".
Todas estas influencias llegan a América Latina y el Caribe en el siglo antepasado y se insertan con diferentes modalidades.
Durante la primera parte del siglo XX, los servicios de salud de América Latina encontraron su práctica epidemiológica: en la organización de luchas y campañas aisladas unas de otras, más o menos bien organizadas, como fue el caso de la viruela, malaria, fiebre amarilla, peste tipo epidémico producido por piojos, chagas, tuberculosis, enfermedades venéreas y otras enfermedades tropicales emergentes.
Después de la segunda guerra mundial, muchos países fueron planteando tímidamente una nueva práctica epidemiológica que se inicio esencialmente como un movimiento universitario, en frecuente y estrecha relación con la medicina clásica.

Evolución Histórica de Epidemiología en América Latina
El desarrollo histórico de la epidemiología nos muestra esquemáticamente tres etapas de mayor significación. La primera, desde sus remotos orígenes, expresa la preocupación por lo relativo al fenómeno epidémico casi exclusivamente, a esta primera etapa la denominan empírica.
La segunda denominada científica, señala la existencia de una ciencia descriptiva de las enfermedades de masa, que pretende ya el establecimiento de las relaciones causales con los distintos factores que rodean al individuo. Su punto culminante se centra en la teoría del germen, en la teoría epidémica y en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades.
La tercera etapa llamada ecológica, plantea decididamente la importancia fundamental del ambiente en la producción de la enfermedad, orientando el campo de la investigación y evaluación de los servicios de salud; constituye una extensión de su aplicación a otros problemas de salud y enfermedad en las poblaciones. A esta culminación de la tercera etapa se le denomina ecología - operativa.
Este nuevo enfoque introdujo cambios en la forma en que la medicina era practicada en la forma en que es conceptualizada y también en que los profesionales de la salud deben ser educados.
Sin embargo, en cierta medida la epidemiología ha permanecido dentro de sus límites originales, la conceptualización última tiende a focalizar el sujeto de operación sobre la totalidad del hombre y su medio. De mantenerse la tendencia actual, la epidemiología en los próximos decenios habrá que dirigirse a la investigación de las reales necesidades de la población que en definitiva, podrá ordenar la oferta de servicio.

Mortandad o Mortalidad y Morbilidad
Se pueden definir estos conceptos; la mortandad se define como la gran cantidad de muertes causadas por una epidemia, guerra o cataclismo. Y la morbilidad como el porcentaje de cierta población de personas que enferman.

Enfermedades Transmisibles
La infección representa la invasión del organismo por alguna otra forma de vida, este agente invasor puede ser un parásito, que vive a costa del organismo invadido. Puede tratarse de distintos tipos de invasores: bacterias, protozoarios, un virus, un hongo, un metazoario. etc. En muchos países, las enfermedades transmisibles figuran entre las primeras causas de mortalidad. Las que más prevalecen son aquellas que están ligadas a defectos de saneamiento ambiental, o a condiciones climáticas que pueden favorecerlas. Como ejemplo tenemos a la India, en donde por lo menos 75 millones de personas padecen paludismo cada año, en Liberia el 90% de los niños menores de 5 años tienen exámenes de sangre positivos, al igual que el 70 % de los adultos. Otro ejemplo se encuentra en la tuberculosis, la cual se ha estado continuamente erradicando, pero que aún se presenta en países pobres, se estima que la tasa de mortalidad de esta enfermedad ha descendido bruscamente los últimos años, la morbilidad no disminuye de modo tan espectacular, puesto que ya no se producen muertes, pero aún se mantiene su prevalencia. Las enfermedades transmisibles se clasifican de la siguiente forma:
1) Parásitos animales.- Son microorganismos pertenecientes al reino animal, que al llegar al organismo humano producen enfermedades. En esta clasificación podemos encontrar a la amiba, los tripanosomas, el piojo humano, los plasmodios del paludismo, etc.
2) Bacterias.- Son microorganismos vegetales unicelulares que en su mayoría viven en un ambiente externo sin producir enfermedad al hombre, solo unas pocas al lograrse multiplicar en el organismo humano producen la infección. Existen varios géneros: cocos (estreptococos, diplocococos, estafilococos), neisserias, brúcelas, pasteurealas, espiroquetas, rikettsias. etc.
3) Virus.- Constituyen una forma microscópica de vida, cuya naturaleza no está bien definida. Algunos producen infecciones febriles generalizadas y otras con localizaciones en determinados órganos y sistemas. Entre las primeras se encuentran las que producen erupciones pustulosa (viruela, varicela), con erupción vesicular (herpes), con erupción maculopapular (sarampión, rubéola), con septicemia (dengue). Entre las infecciones con localización las hay que afectan a órganos respiratorios, al sistema nervioso y otros órganos.
4) Parásitos vegetales.- Se trata de microorganismos vegetales unicelulares que pueden parasitar al organismo humano, produciendo enfermedades. El mejor ejemplo de este tipo de parásitos son los hongos, de los que hay una gran cantidad capaces de producir enfermedades: Achorion schönleinii (tiña favosa); Microsporon audouini (tiña microscópica), Trichophyton endoriz, Apergillus, Penicillium, Glenospora, Madurella, etc.
En cuanto al modo de transmisión hay que considerar la puerta de salida de los microorganismos, la forma de transmisión, desde el reservorio al nuevo huésped, la puerta de entrada al nuevo huésped.
a) Puerta de salida en el reservorio.- vías respiratorias (sarampión, neumonía), vías urinarias (tifoidea, salmonelosis), vía intestinal (amibiasis, cólera), mucosas y piel (sífilis, sarna) y extracción por picaduras de insectos (paludismo, rabia, tifo, etc.).
b) Mecanismo de transmisión.- El contagio puede realizarse por contacto directo y por contacto indirecto. En el primer caso, el agente patógeno pasa de una persona a la otra sin la intervención de objetos intermediarios, esto implica un contacto físico directo, como ocurre en la mayoría de las enfermedades venéreas y la sarna. En caso de contacto indirecto, que es el más frecuente, no hay encuentro físico entre el reservorio y el nuevo huésped, sino que se realiza a través de un elemento vivo o inanimado, que lleva al agente patógeno desde el reservorio hasta el nuevo huésped. Los animales (especialmente los insectos) actúan como vectores de microbios patógenos en dos formas: como vector mecánico cuando solamente acarrean al agente patógeno, como sucede con el bacilo de Eberth transportado por las moscas; como vector biológico cuando el microorganismo realiza parte de su ciclo vital en el cuerpo del vector (paludismo, tifo, etc.)
c) Puerta de entrada al nuevo huésped.- Por razones de adaptación biológica y de la forma de transmisión, la puerta de entrada guarda relación con la de salida. Muchos de los microbios patógenos tienen más de una puerta de entrada al organismo. De acuerdo con la forma habitual de entrar se distinguen infecciones cuya puerta de entrada es: el aparato respiratorio (difteria, lepra, viruela, etc.), el aparato digestivo (disentería, tifoidea, intoxicaciones alimenticias), la piel y mucosas (sarna, tétanos, paludismo, etc.). En este último hay ciertas infecciones, como las venéreas que se introducen por las mucosas y otras que lo hacen por la piel. Para penetrar por ella pueden hacerlo por su propia actividad o a través de heridas en la epidermis o por inoculación, mordeduras, picaduras, etc.

También se conocen causas no infecciosas de enfermedad, muchas de ellas ocupacionales. Por ejemplo, la exposición prolongada al polvo del carbón predispone a los mineros a padecer una enfermedad respiratoria denominada neumoconiosis. Más recientemente, se ha observado que la exposición ocupacional a finas partículas de polvo o a sustancias químicas orgánicas produce alergias. Hoy en día se considera que fumar tabaco, beber alcohol en exceso, comer demasiado o no hacer ejercicio, y/o vivir en un estado de estrés permanente son factores que predisponen a la enfermedad. Por ejemplo, la relación entre una alimentación basada en una dieta muy rica en grasas y el sufrir un infarto cardíaco, es incluso más complicada que el proceso por el cual una infección produce síntomas.
Las enfermedades pueden ser también resultado de alteraciones de los receptores celulares. Los receptores son sustancias dispuestas sobre la superficie de las células que permiten que sustancias químicas presentes en el exterior, como hormonas o nutrientes, penetren en ellas. Ciertos casos de diabetes mellitus se deben a una alteración de los receptores celulares para la insulina, la hormona que favorece la entrada de glucosa en la célula. El trastorno neurológico denominado enfermedad de Parkinson se debe a la presencia de un receptor anómalo para una sustancia química específica que es necesaria para el funcionamiento cerebral.

Alcance de la Epidemiología
Epidemiología es la ciencia que trata del estudio de la distribución de las enfermedades, de sus causas y de los determinantes de su frecuencia en el hombre, así como del conocimiento de la historia natural de las enfermedades y del conocimiento de datos para una intervención orientada al control o erradicación de ellas.
Las definiciones de epidemiología han variado según los autores y según las perspectivas relacionadas con la capacidad explicativa y aplicativa del método epidemiológico.
Su práctica se realiza a través del método epidemiológico, basado en la observación de los fenómenos, la elaboración de hipótesis, el estudio o experimentación de éstas y la verificación de los resultados.

Tipos de estrategias epidemiológicas que abarcan una variedad de métodos asociados:
Descriptivo: descripción de la aparición, distribución, extensión y progresión de los eventos de la salud y la enfermedad en poblaciones o en diferentes grupos de una misma población.
Analítico: incluye tres tipos de estudios: retrospectivo, prospectivo y de corte transversal.
Experimental: estudios de manipulación (producción, aplicación, supresión, modificación de frecuencia o intensidad) de la supuesta causa y observación posterior de los resultados que tal manipulación determina sobre el supuesto efecto. Controla la asignación (generalmente de forma aleatoria) de los individuos para formar los grupos de experimentación o control.
Durante largo tiempo, hubo una atención preferente en la relación agente, huésped y ambiente. La epidemiología recupera su espacio de lo colectivo ocupándose del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de población, contribuyendo a la identificación de los perfiles de salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones con las condiciones de vida.
La implantación de procesos de descentralización política y desconcentración administrativa, buscando un mayor protagonismo de los municipios y regiones tanto en la gestión como en la ejecución de políticas y programas, así como la conformación de sistemas locales de salud, distritos de salud y áreas programáticas hospitalarias, con mayores niveles de autonomía y mayor capacidad de decisión, obligó a la epidemiología a adoptar una definición más claramente orientada a privilegiar la globalidad del análisis y a un desarrollo sobre los conocimientos de lo colectivo, basada en una construcción interdisciplinaria.
La definición tradicional incorpora nuevos elementos que la enriquecen y la considera una disciplina que se ocupa de los problemas de salud-enfermedad a nivel de grupos poblacionaJes y por lo tanto, de las relaciones entre salud-enfermedad y las condiciones de vida de diferentes grupos de población en donde la situación de salud constituye, en la práctica, un espacio de construcción interdisciplinario donde confluyen conceptos, métodos y técnicas diversas.
Siendo una disciplina de lo colectivo en salud, está relacionada con las ciencias sociales y antropológicas, lo que le otorga mayores posibilidades de comprensión y de producción, haciéndose muy eficaz para el estudio de la determinación causal de eventos y problemas de salud y base para la planificación, programación, organización y administración, tanto en el nivel sanitario macro (niveles centrales nacionales, ministeriales, provinciales, etc.) como micro (distritos y áreas programáticas e instituciones de salud).
La extensión de la epidemiología como práctica, ciencia y teoría, estimula el pensar en salud desde el punto de vista de lo integral y colectivo, con enfoque comunitario, cambiando el enfoque en las enfermedades, hacia los grupos de población y su ambiente ecológico-social.

Vigilancia Epidemiológica
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (Pág.02), la vigilancia epidemiológica es considerada información para la acción, se conjuga la observación, el análisis rutinario de la ocurrencia y distribución de enfermedades; de los factores que inciden sobre su control para que las actividades de prevención y control resulten oportunas y efectivas. Para que se lleve a cabo, es necesario que la vigilancia epidemiológica sea un elemento fundamental de los programas de control de enfermedades y que las actividades establecidas de vigilancia se implementen en todos los niveles de prestación de servicios, bien sea local, regional y central.
Las limitaciones de disponibilidad de personal experto y servicios de apoyo; inciden en el desarrollo de programas de vigilancia efectivos, es imprescindible incorporar el enfoque utilizado en los países en proceso de desarrollo, donde la escasez de recursos implica que se tenga presente el establecimiento de prioridad en las enfermedades, la utilización racional de los recursos disponibles y la coordinación de los diversos niveles de prestación de servicios.
La vigilancia epidemiológica se cumple a través de las siguientes actividades; recolección de datos, análisis e interpretación de datos, ejecución de acciones, diseminación de la información sobre la enfermedad y de los resultados de las medidas aplicadas.
La recolección de datos permitirá identificar las personas o servicios (médicos, auxiliares, hospitales, registro civil, líderes comunitarios) que pueden proveer datos, establecen instrumentos adecuados para la transmisión de los datos entre los notificantes y el servicio de salud y la frecuencia con que deben ser notificados.
"La recolección de datos depende de un sistema de notificación que proporcione datos confiables sobre el comportamiento de las enfermedades con la periodicidad establecida..." (OPS s/f Pág. 03).
Para la recolección de datos, se incluyen en las fuentes de notificación al personal y las instituciones que están en relación directa con los casos de las enfermedades que son objeto de vigilancia y conocer así la distribución y ocurrencia de las enfermedades a ser controladas; es conveniente seleccionar hospitales o clínicas que actúen con "puestos centinelas", proporcionando información epidemiológica necesaria, pudiendo servir para establecer un sistema precoz de detección de situaciones de alarma y de brotes epidémicos.
El análisis e interpretación de datos integra un proceso de comparación, atendiendo características y atributos de tiempo, persona y lugar; pudiendo establecer las tendencias de la enfermedad, identificar los factores asociados al posible crecimiento o descenso de casos e identificar las áreas en que se pueden aplicar medidas de control.
Como resultado del análisis de los datos, se implementan las medidas de prevención o control en atención a la situación evidenciada, si el análisis se hace desde el nivel periférico de los servicios de salud, las acciones serán más oportunas y eficaces.
La Vigilancia Epidemiológica; es un proceso lógico y práctico de observación sistemática, activa y prolongada y de evaluación permanente, de la tendencia y distribución de casos y defunciones y de la situación de la salud de la población. Permite utilizar la información para tomar decisiones de intervención mediante el seguimiento de aquellos eventos o factores determinantes o condicionantes que puedan modificar el riesgo de ocurrencia, a fin de iniciar y completar oportunamente las medidas de control necesarias.
En el aspecto individual y clínico, el término vigilancia implica un estado de alerta responsable, con observaciones sistemáticas y tomando las acciones que correspondan en cada caso, cuando están indicadas.
En la esfera correspondiente a la población, el concepto recibe el nombre de vigilancia epidemiológica y fue introducido inicialmente en 1955 por el Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, en reemplazo de inteligencia epidemiológica, y definido como el conjunto de actividades que permite reunir la información indispensable para conocer en todo momento la conducta o historia natural de la enfermedad (o los problemas o eventos de salud), detectar o prever cualquier cambio que pueda ocurrir por alteraciones de factores condicionantes, con el fin de recomendar oportunamente, sobre bases firmes, las medidas indicadas, eficientes, que lleven a la prevención y el control de la enfermedad (o de los problemas o eventos de salud).
El proceso de la vigilancia epidemiológica se inicia en la percepción que la población tiene de sus problemas y se hace más eficaz en la medida en que la misma población participa en la evaluación y control de los mismos

Objetivos
• Actualizar de forma permanente el conocimiento del comportamiento de las enfermedades en un país, región o localidad.
• Establecer la susceptibilidad y el riesgo de la población a las enfermedades bajo vigilancia.
• Plantear las medidas de control adecuadas a cada nivel de resolución y evaluar su impacto.
• Apoyar la planificación y prestación de los servicios de salud.
• Determinar necesidades de investigación en salud.
La vigilancia epidemiológica no es más que una de las aplicaciones del método epidemiológico y de un conjunto de técnicas y estudios en la práctica rutinaria de los servicios de salud y pasó a ser definida como información para la acción, un proceso integral de conocimiento de la problemática sanitaria, indispensable para la optimización de las acciones en salud, incrementándose más sus relaciones con los sistemas de información y, por su propio carácter de elemento básico en la descripción y/u análisis de la situación de salud, imprescindible en el planeamiento y programación local e institucional. Si bien su objetivo sigue relacionado con la enfermedad, amplía su campo hacia el conjunto de las determinaciones de los procesos, de una manera más integrada e integral.

Características
Para el establecimiento inicial de la vigilancia epidemiológica se utilizan los datos existentes:
• datos de morbilidad, de mortalidad;
• información demográfica de la población en estudio;
• en casos necesarios, se determinarán otras fuentes.
Son características a considerar para la información de la vigilancia epidemiológica:
- Validéz; grado en que una condición observada refleja la situación real. Sus componentes son:
• Sensibilidad; probabilidad de identificar correctamente aquellos sujetos que han padecido una determinada enfermedad;
• Especificidad; probabilidad para identificar correctamente a aquellos sujetos que no han sufrido una patología determinada o en estudio;
• Oportunidad; para que sea útil la información debe estar disponible en el momento preciso, ya que las medidas de acción deben tomarse sobre datos actualizados.
• Integridad; debe contener todos los datos y variables necesarias para cumplir con la finalidad de la vigilancia epidemiológica.
• Comparabilidad; debe permitir la confrontación actual, pasada y su proyección al futuro. Debe ser comparable con otros datos similares tanto a nivel nacional, regional, local como internacional.
- Métodos de análisis: existen diversas metodologías para el análisis cualitativo y cuantitativo, sugiriéndose dos técnicas sencillas de análisis y evaluación:
• Análisis de problemas: metodología del ¿por qué? y el ¿cómo? estudio y análisis de casos o procesos: mediante la utilización del método deductivo, donde a partir de un problema se definen sus causas, efectos y soluciones.
- Fuentes de información:
• Registros de antecedentes demográficos: son los datos del registro civil y comprenden los nacimientos, defunciones, matrimonios, etc. Presentan limitaciones en sus coberturas ya que su funcionamiento no es satisfactorio en la mayoría de los países, lo que hace que deban buscarse otras fuentes complementarias.
• Censos de población y vivienda: su utilidad para la vigilancia es limitada ya que los censos se realizan cada diez años. Se puede ajustan la información para actualizarla, utilizándose otras fuentes de información.
• Registros de los servicios de salud: son útiles para ayudar a determinar la son útiles para ayudar a determinar la morbilidad y mortalidad y se obtienen de los registros de actividades desarrolladas por los programas. En muchos casos, es incompleta y su utilización es muy pobre ya que el volumen de datos es grande, el personal es poco y está poco adiestrado y no hay control de su calidad.
• Encuestas por muestreos o encuestas en la comunidad, se utilizan para complementar información de los servicios de salud especialmente de la comunidad que no accede a los servicios. El hogar suele ser la unidad de observación y puede ser realizada por miembros de la misma comunidad.
• Registros de enfermedades: sirven para calcular la prevalencia e incidencia de enfermedades consideradas importantes y estudiar su evolución.
• Recolección de la información: esto implica un proceso de notificación, la existencia de canales de comunicación y un sistema de registro para la información, a los diferentes niveles resolutivos del sistema de salud. Debe considerarse no solamente la información del propio sistema de salud, sino de otras fuentes o instituciones que contribuyan a su integralidad.
Es importante la existencia de buena comunicación entre el sitio donde se produce el dato o evento epidemiológico y el del procesamiento del dato, su elaboración y toma de decisión. El dato debe producir información suficiente para el nivel donde se tomarán las medidas de intervención.
- Análisis a interpretación de la información: es utilizado básicamente para:
• Investigación de brotes:
• Estudios epidemiológicos de las principales patologías;
• Investigaciones operativas, para establecer medidas de control así como para su evaluación;
• Alerta frente a situaciones especiales de endemícidad o epidémicas
• Formulación de políticas, planes y programas;
• Implementación de medidas de acción.
• Flujo de información: debe transmitirse desde el nivel local, al nivel regional y al nivel nacional, utilizándose en cada nivel la información útil para la toma de decisiones.

Cada una de estas instancias procesa según la finalidad requerida y según sus recursos. En el nivel local se realiza el análisis correspondiente, mientras que la información que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de conocimiento para el país y reajustar las políticas a implementar. Debe haber un doble flujo de información desde el nivel local hasta el central para su consolidación y procesamiento y a nivel local para su conocimiento y comparabilidad con otros lugares.

Carmen Medina
Frankny Briceño
T.S.U. en Información de Salud (UCV)