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LA NUEVA ERA DE LOS REGISTROS MÉDICOS: HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA

El progreso de la humanidad se basa en un intenso desarrollo de la informática y la automatización, en el empleo de nuevos materiales y nuevas tecnologías, en la utilización de nuevos manantiales de energía y en el fomento de la biotecnología

La historia clínica es una herramienta infaltable en la práctica clínica de los profesionales de la salud. Es un documento que debe contener la narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto personales como familiares, que se refieren a un paciente y que sirven de base para el juicio definitivo de su enfermedad actual o de su estado de salud.

La historia clínica electrónica pretende mejorar la atención en salud, introduciendo la tecnología a la ciencia médica, permitiendo detectar posibles deficiencias y proponer estrategias que favorezcan la optimización del servicio. Los avances tecnológicos que se ven en todos los campos y la necesidad del manejo de la información han llevado al desarrollo de la Historia Clínica Electrónica como un método de seguimiento clínico y administrativo.



La Historia Clínica Electrónica es un nuevo paradigma que se está imponiendo en el mundo para la documentación de la información en Salud desde el nacimiento hasta la muerte. La identificación única de las personas es un requisito para llevar esta Historia Clínica Electrónica durante toda la vida.

El Dr. Álvaro Magolis, presidente de la sociedad Uruguaya de informática en la Salud, en publicación realizada para la pagina informaticamedica.org.ar, dice que la Historia Clínica Electrónica existe a nivel mundial en algunas instituciones desde las décadas del ´60 y del ´70, aunque recién en los últimos años se está generalizando su uso (casi la totalidad de los médicos de atención primaria en Inglaterra la usan, aunque en otros países desarrollados su uso es menor).

Esta lentitud en su adopción se debe a diferentes motivos, desde la necesidad de cambio en la forma de trabajo de los profesionales de la salud, hasta la necesidad de estándares tecnológicos y médicos, aspectos legales a definir en cada país, o la necesidad de demostrar que la inversión económica y el esfuerzo por el cambio resulta en beneficios en la calidad y la eficiencia de la atención médica. Creemos que el énfasis en el tema del error médico y la calidad de atención está dando un gran impulso para la adopción generalizada de este nuevo tipo de soporte de la Historia Clínica durante la próxima década, en el mundo y en nuestro país también.

La aplicación de la Historia Clínica Electrónica permite mejorar la atención de los pacientes tanto en hospitales como en centros de salud, favorecen el trabajo de los profesionales, la comunicación entre ellos y el intercambio de la información necesaria para su trabajo. Puede evitar incómodos desplazamientos entre consultorios y áreas de atención médica, y pueden mejorar el intercambio de información entre especialidades. El sistema introduce cambios significativos en la organización interna de la institución, exige integración de la información de los pacientes y la cooperación entre los profesionales de la salud.

Se puede mejorar la calidad del servicio prestado, reduciendo los recursos necesarios, como por ejemplo el desplazamiento y transporte de las Historias Clínicas Manuales que cada día se torna más engorroso y menos practico. La gestión de las citas, el acceso a la historia del paciente o el envió de pruebas de laboratorio son alguno de los sistemas que pueden beneficiarse de la incorporación de la Historia Clínica Electrónica. Entre las principales desventajas que presentan las Historias Clínicas Manuales encontramos la ilegibilidad de la información, la falta de uniformidad o la necesidad de espacios de almacenamiento.

En el año 2002, Atienza realizo un trabajo comparativo donde analizo 48 Historias clínicas en los dos medios (papel y electrónica) y obtuvo lo siguiente: en cuanto a la búsqueda de información, cuando se deseaba buscar un dato específico en la Historia Clínica Electrónica el resultado se obtenía en menos de 1 segundo, en la Historia Clínica en papel, la búsqueda llevo en algunos casos a mas de 20 minutos, en 10 oportunidades no se encontró debido a el abandono por parte de quien buscaba, la justificación fue por falta de legibilidad de la misma. Quizás la información estaba pero no se encontró.

En cuanto a la Búsqueda de medios de diagnóstico, en este caso se buscaron citológicos, siendo estos estudios de rutina y de seguro serían más fácil de ubicar, en el caso de la Historia Clínica Electrónica con un solo clic del Mouse se logró encontrar todos los citológicos de cada historia clínica, en las que usaban papel como medio se demoró un mínimo de 3 minutos para recorrer las mas de 30 hojas de la historia clínica. Lectura de Información, en el 100 % de las Historias Clínicas Electrónicas no hubo problemas de legibilidad, en el papel el 100 % de las Historias Clínicas tenían el 65 % de hojas con frases o palabras totalmente ilegibles.

La duplicación de la Historia Clínica Electrónica resulto muy fácil y rápido, solo realizado con los medios de seguridad adecuados. En el caso de la Historia Clínica en papel se debió recurrir a la fotocopia, con un mayor costo y pérdida de tiempo. Acceso simultáneo, a través de una red informática varios profesionales realizaron modificaciones simultáneas en la Historia Clínica Electrónica, en el caso de la historia clínica en papel solo uno por vez pudo realizar su modificación.

La sustitución de la Historia Clínica tradicional (en soporte papel) por una Historia Clínica Electrónica (HCE) responde a varias necesidades:

- Dar cumplimiento a las características y objetivos del documento Historia Clínica en cuanto a los requerimientos del equipo sanitario, manteniendo la confidencialidad.
- Resolver los dos problemas clásicos de los archivos de Historias Clínicas, el almacenamiento de grandes volúmenes documentales y la seguridad frente a los riesgos de pérdida y de deterioro.
- Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria existente de un usuario a puntos lejanos, garantizando que cada usuario solo tenga un único expediente y este pueda ser consultado simultáneamente en distintos lugares.
- Soportar las decisiones médico-asistenciales, mediante la interacción con bases de datos, que permitan una rápida consulta de las mejores prácticas, los protocolos de manejo y las evidencias reconocidas.
- Poner a disposición de los educadores, investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma eficiente.

Por su parte Margolis (2002) destaca que las Historia Clínica Electrónica es un nuevo paradigma en el registro y uso de la información médica. Entre otros, permite reducir entre 55 y 83 % los errores en las indicaciones médicas a través del uso de las prescripciones electrónicas. Este nuevo tipo de prescripción permite, por ejemplo:

- Asegurar la legibilidad de la receta;
- Asistir en la elección del fármaco y la dosis requerida, por ejemplo a través del ajuste requerido para el grado de función renal o el peso;
- Asistir en la búsqueda de interacciones con otros fármacos prescriptos, con diagnósticos o alergias documentadas del paciente, o con información proveniente del sistema de laboratorio;
- Monitorear y registrar la existencia de eventos adversos medicamentosos.

Los protocolos o guías clínicas establecen recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para determinada patología o condición, están dirigidos a los profesionales de la salud y usuarios, y se basan en la evidencia científica disponible. Sin embargo, son difíciles de implementar en la práctica clínica. Una forma de lograr su uso es a través de la computarización de estos, apoyados en la información existente en la Historia Clínica Electrónica. Y muchas veces, la lógica del protocolo no es compleja, simplemente implica una nueva acción no incorporada en la rutina del profesional.

Por ejemplo, pensemos en la vacunación antigripal en los usuarios de riesgo: es muy sencillo incorporar las reglas que analicen:
• El usuario tiene la edad u otras circunstancias que ameriten la vacunación.
• El usuario no ha sido vacunado este año. En dicho caso, una alerta puede activarse automáticamente, para que el usuario sea citado o simplemente cuando el usuario concurre a la consulta. Todo ello, de acuerdo con las adaptaciones locales que se hagan al protocolo.

La HCE dispone de las siguientes funcionalidades básicas:
1- Herramienta asistencial.
Empleada por el personal médico, de enfermería, Técnicos en Registro y Estadística de Salud y todo aquel que participe en la asistencia al usuario. Incluye todas las posibilidades de almacenamiento y acceso a la información del usuario organizada en procesos asistenciales completos y la definición de protocolos médicos y enfermeros como soporte al trabajo asistencial. Resuelve todos los circuitos internos del centro sanitario (peticiones, medicación cirugía, interconsulta, etc.) e integra cualquier tipo de información tanto propia (Historia Clínica, información de enfermería, etc.) como obtenidos de sistemas departamentales (resultados de laboratorio, acceso a imagen digital, etc.). Se puede acceder a información clínica del usuario generada en entidades distintas a la propia (información de atención primaria, procesos tratados en otros centros, intervenciones de servicios de emergencia, etc.) ampliando el concepto de Historia Clínica Electrónica a todo un área sanitaria.
2- Herramienta de Gestión Clínica.
Permite la gestión de los recursos de los centros sanitarios, como inclusión en listas de espera, citaciones, programaciones quirúrgicas, gestión de archivos, ingresos y ocupación de camas, cirugía ambulatoria, etc. Además de la gestión de recursos en un centro, posibilitará la gestión compartida de recursos entre centros con independencia de la herramienta de gestión propia de cada uno de ellos.
Posibilita la integración entre niveles de salud, posibilitando la solicitud de servicios entre entidades (citación de especialista desde primaria, canalizaciones, tratamientos especiales, etc.). Integrada con herramientas de recursos humanos y de gestión económico-financiera, puede intercambiar información sobre costes y actividades.
3- Herramienta de Gestión Sanitaria.
Es posible la extracción de información para la gestión tanto local como globalmente. Es factible la obtención de indicadores como ocupación global, eficiencia, complejidad, etc. Los cálculos financieros podrán realizarse a nivel de coste por proceso y coste por usuario.

Ventajas de la Historia Clínica Electrónica.
* Autoría.
* Confidencialidad.
* Secuencia (orden cronológico escrito).
* Seguridad.
* Orden y Legibilidad.
* Garantiza la recopilación completa de datos.
* Duración.
* Transportabilidad e impresión.
* Recuperabilidad.
* Fácil archivo, facilita auditoria.
* Disponibilidad (Tiempo-Lugar).
* Permite clasificar los Datos.
* Control de acceso (Persona-dato).
* Protegida jurídicamente.

Desventajas de la Historia Clínica Electrónica.
* Produce temor y desconfianza.
* En su principio puede afectar la relación médico- usuario.
* Costos, formas y tiempos de Implementación.
* Intervención de personas ajenas al equipo de salud.
* Requiere de un respaldo manual para casos calificados.

Diferencias entre la Historia Clínica Electrónica y la Historia Clínica Manual:
1- La inviolabilidad, es un requisito indispensable para los registros médicos; la Historia Clínica Electrónica no puede ser adulterada, utiliza la firma digital como medio de validez, al momento de la inserción la hora y la fecha se obtiene de forma automática aplicándose las técnicas adecuadas. Por su parte, La Historia Clínica Manual puede llegar a ser violentada total o parcialmente sin poder comprobarlo.
2 – La secuencia de información esta garantizada con la utilización de la Historia Clínica Electrónica, ya que su mecanismo de campos autonuméricos e inserción de hora y fecha los organiza automáticamente; lo cual no ocurre con la Historia Clínica Manual; mantener esta secuencia resulta difícil si la Historia Clínica no esta previamente foliada, las evoluciones médicas se escriben sobre un mismo papel.
3- La información recopilada en la Historia Clínica del usuario es de carácter privado, en este sentido la Historia Clínica Electrónica ofrece mecanismo de seguridad informático para su resguardo. Y la Historia Clínica Manual lo controla mediante Archivos que se utilizan de forma manual.
4- La Historia Clínica Electrónica es accesible en todo momento o lugar mediante Internet, Wireless y Wap, estando disponible para cuando se necesite todos los que están debidamente autorizados podrán acceder a la información para la realización del acto médico, auditorias, estudios estadísticos, epidemiológicos, planes de prevención y peritajes légales. Y a la Historia Clínica Manual solo se puede acceder en un solo lugar, y dependiendo de la accesibilidad que se tenga a los Archivos físicos donde se mantienen resguardadas.
5 – Es importante garantizar la seguridad y resguardo de la información contenida en la Historia Clínica; en este aspecto también existe una notada diferencia entre ambos modelos de Historia. La Historia Clínica Electrónica lo hace mediante una correcta política de respaldo informático que minimiza al máximo el riesgo de perdida de información. La Historia Clínica Manual puede ser extraviada e incluso existe la posibilidad de microfilmarse o fotocopiarse fácilmente.
6 - La información de la Historia Clínica debe ser Integra. La Historia Clínica Electrónica garantiza una información única para cada paciente mediante la informatización racional de los datos. La Historia Clínica Manual frecuentemente se encuentra dividida en servicios, se suelen abrir varios números de Historias Clínica para un mismo usuario dando paso a la dispersión de la información.

En cuanto a la viabilidad, se deberá considerar los estatutos legales que confiere el estado Venezolano para la validez de los documentos electrónicos, la primera norma legal en materia informática refiere a El artículo 110 de la Constitución Nacional de la República Bolivariana de Venezuela el cual establece, entre otros aspectos, que el Estado reconocerá el interés público de la ciencia, la tecnología, el conocimiento, la innovación y sus aplicaciones y servicios de información, necesarios como instrumentos fundamentales para el desarrollo económico, social y político del país, así como para la seguridad y soberanía nacional.
Para darle legalidad a la firma electrónica el ejecutivo decreta La Ley sobre Mensajes de Datos y Firmas Electrónicas, 28-02-2001, la cual se promulga con la finalidad de otorgar seguridad jurídica para la expansión y el desarrollo de las tele comunicaciones electrónicas, promoviendo el uso y la seguridad en el comercio electrónico y estableciendo los requisitos mínimos que confieren seguridad e integridad a los mensajes de datos y a la firma electrónica, regula además todo lo relativo a los proveedores de servicios de certificación y certificados electrónicos.
Para que los usuarios obtengan su firma electrónica, La mencionada Ley, en su artículo Nº 20, crea la Superintendencia de Servicios de Certificación Electrónica como un servicio autónomo con autonomía presupuestaria, administrativa, financiera y de gestión en las materias de su competencia, dependiente del Ministerio de Ciencia y Tecnología. Dicha Superintendencia tiene por objeto acreditar, supervisar y controlar, en los términos previstos en el Decreto-Ley y sus reglamentos, a los proveedores de servicios de certificación, públicos o privados.

Germán Santos
T.S.U. Estadística de Salud